Ps. Ronald Alberto Toro Tobar
La depresión es uno de los principales problemas de salud pública en el mundo (OMS, 2005), que puede ser tratada con diferentes modelos de intervención, que generalmente incluyen el uso de psicofármacos y psicoterapias con fundamento empírico. Entre los tratamientos más eficaces están las terapias de conducta, la psicoterapia interpersonal y la terapia cognitiva (Pérez & García, 2001). Por ejemplo, en un clásico estudio de revisión llevado a cabo por Gloaguen (1998, citado por Lyddon & Jones, 2002), en 78 estudios publicados entre 1977 y 1996, la eficacia de la terapia cognitiva en tratar la depresión fue altamente significativa con respecto a los controles de lista de espera o placebo, siendo uno de los modelos más representativos el desarrollado por Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), al presentar un potente efecto para los casos crónicos y agudos, luego de ser combinados con fármacos antidepresivos, igualmente obtuvieron una baja tasa de recaída, en comparación con los demás tratamientos existentes (Rupke, Blecke & Renfrow, 2006).
Esta terapia hace parte de las terapias cognitivo-conductuales, las cuales corresponden a un término genérico usado para referirse a las terapias que incorporan intervenciones conductuales (que apuntan a reducir emociones disfuncionales y conductas con conductas alternativas) y cognitivas (que apuntan a reducir emociones disfuncionales y conductas cambiando percepciones y patrones de pensamiento) (Brewin, 1996). Uno de los trabajos sobre la eficacia de estos tratamientos fue el llevado a cabo por Oei y Free (1995), en el que compararon cuatro tipos de tratamiento: terapia cognitivo-conductual (TCC), terapia de medicación, otras psicoterapias y lista de espera. Los resultados arrojaron que todas fueron superiores respecto a la lista de espera, aunque sin diferencias entre las mismas, y su grado de cambio cognitivo fue similar, lo que permitió concluir que las TCC generan cambios cognitivos significativos en los pacientes depresivos, aunque no significativamente superiores con respecto a las otras psicoterapias.
Sin embargo, puntualmente las psicoterapias que hacen parte del grupo de las terapias cognitivo conductuales, con mayor auge en las últimas décadas son la Terapia Racional Emotiva Conductual de Albert Ellis y la Terapia Cognitiva de Aaron T. Beck, cuya premisa básica es la dictada por el griego Epicteto en la antigüedad, en la que dice que la forma en que nos sentimos no se debe a los eventos en sí, sino a la opinión que tenemos de los mismos (Still & Dryden, 2003).
El modelo terapéutico de Beck et al. (1979) se define como Terapia Cognitiva (TC) el cual es un procedimiento activo, directivo, estructurado, de tiempo limitado, utilizado para tratar distintas alteraciones psiquiátricas, derivadas de las interpretaciones permanentes y disfuncionales. Partió de un enfoque clínico y experimental, y sus principales hipótesis siempre se han centrado en que el sujeto depresivo tiene una organización de significados disfuncionales manifiestos en pensamientos automáticos negativos, que inciden en los estados emocionales y afectivos de la persona depresiva, así como un decremento en sus conductas y sus motivaciones (Beck, 1963, 1967; Beck et al. 1979; Clark, Beck & Alford, 1999).
En la concepción de un modelo teórico de la depresión, Beck et al. (1979) se diferencian tres conceptos elementales para explicar el desarrollo y mantenimiento de esta patología: triada cognitiva negativa, esquemas depresógenos y errores cognitivos o distorsiones del procesamiento de información. El primer componente denominado Triada Cognitiva Negativa son tres patrones cognitivos negativos en los que la persona se ve a sí misma como defectuosa, torpe, carente de felicidad, etc.; ve a los demás y el mundo como demandantes, rechazantes, insuperables, etc.; y el futuro lleno de privaciones, fracasos, privación, etc. (Beck et al. 1979; Clark, Beck & Alford, 1999).
El segundo componente corresponde a los Esquemas los cuales son las unidades básicas del sistema de procesamiento de la información, que guían la búsqueda, codificación, almacenaje y recuperación de la información a partir del contenido almacenado en la memoria (Clark & Beck (1997). Algunos de estos esquemas, desarrollados por medio del aprendizaje social y operante, en situaciones de elevada carga emocional, reforzados por las autoridades y procesos piagetianos de asimilación, al ser desadaptativos (depresógenos) pueden permanecer latentes hasta ser activados por eventos concordantes con los contenidos específicos de la depresión, como la pérdida o el fracaso (Freeman & Oster, 1997).
Beck, Freeman et al. (1990) agregan que los esquemas contienen significados sobre las relaciones personales, es decir las actitudes consigo mismo y los demás, y las categorías impersonales que corresponden a las actitudes acerca de los objetos concretos y abstractos. Un esquema puede ser disfuncional en el caso de la depresión cuando ha perdido su flexibilidad, se ha vuelto denso y ha adquirido una elevada valencia, desplazando los esquemas que pueden ser más adaptativos en el procesamiento de la información.
El tercer componente corresponde a los errores cognitivos o distorsiones del procesamiento de la información, Beck (1963) y Beck et al. (1979), los definió como errores sistemáticos del pensamiento al ser procesados los datos pese a la evidencia contraria, en una forma primitiva o inmadura, característico de un tipo de procesamiento global, categórico, negativo, absolutista, de elevada activación emocional negativa, identificables en seis errores básicos para la depresión: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, sobregeneralización, maximización-minimización, personalización y pensamiento dicotómico.
La inferencia arbitraria consiste en sacar una conclusión adelantada en ausencia de evidencia que la apoye. La abstracción selectiva consiste en sacar una conclusión de la experiencia al centrarse en un detalle extraído del contexto, ignorando los demás, muchas veces cayendo en una visión de túnel. La generalización excesiva consiste en una elaboración de una regla general a partir uno o varios hechos aislados, llevando relaciones inconexas entre los mismos. La maximización-minimización consiste en un reflejo de las exageradas magnitudes de los errores cometidos o deficiencias personales, dejando de lado las habilidades personales. La personalización consiste en una tendencia permanente a relacionar acontecimientos externos negativos, como referentes a la persona sin poseer evidencia suficiente para establecer la conexión. Por último, el pensamiento absolutista o dicotómico, consiste en una tendencia a clasificar la experiencia en términos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorías intermedias (Beck, 1963; Beck et al. 1979).
Una de las características de esta psicoterapia es ser estructurada, lo que hace necesario un modelo de formulación de caso que indique al terapeuta cognitivo los factores de causa y mantenimiento de la problemática, así como las directrices más efectivas del tratamiento a seguir (J. Beck, 2005). Para ello, J. Beck (2000) recomienda identificar durante el proceso de evaluación los componentes que corresponden a los datos relevantes de la infancia, las situaciones estimulares, los pensamientos automáticos, las creencias intermedias (reglas, actitudes, supuestos), estrategias de afrontamiento o de preservación del esquema, las creencias centrales o nucleares, y las reacciones emocionales, comportamentales, y fisiológicas, mínimo en tres situaciones distintas, resumidas en un diagrama de conceptualización de caso.
Otro de los modelos de psicoterapia más reconocidos es el desarrollado por A. Ellis (1962) llamado Terapia Racional Emotivo Conductual (TREC), que sostiene que las personas experimentan malestar en situaciones activadoras (A), porque tienen ciertos pensamientos (B) que les hace comportarse y sentirse de una manera adaptativamente particular (aC); ante consecuencias disfuncionales e inapropiadas (iC) están acordes a creencias irracionales (iB). De un modo directivo, el terapeuta entrenado en TREC enseña a debatir por medio del método hipotético deductivo, las propias creencias irracionales con cuestionamiento sobre la validez, generalización y utilidad pragmática (Ellis, 1997; Ellis, 1995; Ellis, Lega & Caballo, 1997; Ellis & Lega, 1993).
Haaga y Davidson (1997) sobre esta terapia resaltan la importancia del cambio de cogniciones a partir del discutir las propias creencias irracionales, ya sea mediante el cuestionamiento de las evidencias, la utilidad de seguir defendiéndolas, la veracidad de sus consecuencias catastróficas, o la demostración directa de su invalidez. Por la misma línea, en TC Robins y Hayes (1997) afirman que el cambio de las cogniciones disfuncionales debe centrarse en el cuestionamiento de la validez de las creencias en sus diferentes niveles (pensamientos automáticos, intermedias y nucleares) así como el uso de los procesos defensivas de las mismas. Para ello el terapeuta cognitivo se vale del empirismo colaborativo, la búsqueda sistemática de evidencias, experimentos conductuales, educación en el modelo, asignación de tareas, entrenamiento en solución de problemas, modificación propia de pensamientos, y uso del cuestionamiento socrático.
Particularmente, el cuestionamiento socrático es un procedimiento que lleva al paciente a determinar la precisión y la utilidad de sus ideas con una cuidadosa revisión de los datos, en la que logra un análisis del propio pensamiento y posteriormente una respuesta adaptativa; se inicia con diferentes tipos de preguntas, por lo general abiertas, de manera continua hasta obtener las creencias subyacentes del sistema cognitivo del paciente (J. Beck, 2000), y es quizás la herramienta más importante para el desarrollo de la labor del terapeuta sea de la escuela de la TREC o TC (Ellis, 2005).
Esta jerarquía de creencias subyacentes, a las cuales el terapeuta apunta llegar con el cuestionamiento socrático, presenta tres niveles en el modelo de la TC acorde a la generalización de la información esquemática: el nivel básico o simple, en el que están los conceptos más básicos y cotidianos -algunos de ellos son los pensamientos automáticos-; el segundo corresponde al nivel intermedio que contiene las reglas del procesamiento condicionales, imperativos (“deberías”, similares a los imperativos de la TREC) y las creencias compensatorias (Clark, Beck & Alford, 1999; Beck et al. 1979), y un último nivel de generalización, de creencias nucleares que corresponden al nivel esencial del autoconcepto, en dos grandes categorías, una relacionada con la supervivencia o autonómica, y otra relacionada con la amabilidad y aceptación social o sociotrópica (Beck, Epstein, Harrison & Emery, 1983) (similar a las metas básicas de la TREC: Aprobación, Éxito y Competencia, y Bienestar físico, emocional o social).
Es así que la TC se vale de diferentes técnicas enfocadas a la modificación de las creencias en sus diferentes niveles de generalización esquemática; según Beck et al. (1979), estas técnicas dan al terapeuta una apertura a la organización cognitiva del paciente, no antes teniendo una óptima relación terapéutica, una adecuada interacción verbal, logrado un alto grado de sugestión hacia el paciente, y un amplio nivel de colaboración. Las técnicas básicas utilizadas en la terapia cognitiva además del cuestionamiento socrático, son el entrenamiento en el modelo cognitivo, la detección de la influencia cognición-afecto-conducta, la detección y sometimiento a prueba de los pensamientos automáticos, la reatribución, y una permanente búsqueda de soluciones alternativas a partir de la identificación de supuestos desadaptativos.
Una técnica clave del diálogo socrático es el uso de la flecha descendente, la cual lleva a la conciencia los procesos de construcción de significados y las suposiciones subyacentes del paciente; implica hacer una serie de preguntas sobre el significado y las atribuciones causales de sus pensamientos (“que implicaría si…”). Así mismo, el clarificar los significados idiosincrásicos involucra hacerlos explícitos, al elaborar una interrupción al paciente con generalizaciones y expresiones globales, que lo lleven a cuestionarse los términos absolutos utilizados en su discurso. Estas técnicas se utilizan con el fin de promover la metacognición, es decir, que el paciente valide su propia construcción de significados a partir de preguntarse a sí mismo sobre aquello que está pensando (Freeman & Oster, 1997).
Además, el diálogo socrático como una herramienta elemental del desarrollo de la reestructuración cognitiva y el mismo proceso psicoterapéutico, Beck et al. (1979) y J. Beck (1995) resaltan el empleo de técnicas de entrenamiento en el modelo cognitivo requiere definir cognición, su relación con el afecto y la conducta, las características de los pensamientos automáticos, y cuestionar su validez. El terapeuta puede a su vez utilizarlo en la sesión con imágenes inducidas agradables o desagradables, para suscitar reacciones emocionales que sirvan de ejemplo para la explicación del modelo cognitivo. Para detectar los pensamientos automáticos, lo más importante es redactarlos quince minutos después de vivir la emoción desagradable en un registro. Su puesta a prueba, se hace mediante un análisis basado en la realidad y la búsqueda de evidencias, para contrariar el sesgo negativo y los supuestos subyacentes de cada uno. Por otra parte, es necesario elaborar una reatribución de las autoatribuciones negativas buscando grados de responsabilidad y culpabilidad, así como una búsqueda de soluciones alternativas indagando cogniciones asociadas, en especial las que puedan reducir la desesperanza en los pacientes depresivos.
Padesky (1994) hace un detallado e interesante aporte a los procesos de reestructuración cognitiva, al hacer una revisión de los procesos de cambio de las creencias en los esquemas causales de la psicopatología, cerrando con una guía de cambio de esquemas por unos más adaptativos valiéndose de la técnica del continuo cognitivo modificado a dos dimensiones, para decrementar los valores dicotómicos asignados por las personas depresivas principalmente en términos porcentuales (p.ej. “nunca alcanzaré un aumento en mi trabajo”).
Sobre esta misma línea, Beck, Freeman et al. (1990) proponen dos opciones para el sondeo cognitivo de los esquemas disfuncionales del paciente: la primera hace referencia a la reestructuración cognitiva equivalente a la renovación urbana, lo que hace una tarea compleja y de larga duración; la segunda opción está enfocada a la activación de esquemas más adaptativos disminuyendo los más hipervalentes propios de la psicopatología. Este trabajo se lleva a cabo llevando registros diarios de actividades que estén a favor del contenido funcional esquemático, y valerse de estos escritos cuando se esté en situaciones activadoras; se agregan además predicciones escritas de sucesos con base en esquemas funcionales para establecer luego comparaciones.
Agregando al proceso de reestructuración cognitiva en la depresión, las modificaciones de las ideas irracionales de la TREC, equivalentes a las creencias intermedias de la TC, Beríso, Plans, Sánchez-Guerra y Sánchez (2003) proponen cinco pasos: primero, analizar si las valoraciones (es terrible, soy incapaz), los supuestos (si... entonces...) y reglas (debo...los demás tienen que...), que subyacen la idea irracional son similares; segundo, averiguar si subyace alguna idea central o nuclear (no soy digno de amor, soy débil); tercero, reflexionar sobre el modo de ver las cosas tratando de descubrir la coherencia de la interpretación de las experiencias buscando la distorsión cognitiva que exagera, absolutiza o deforma la experiencia; cuarto, observar la aparición de estrategias compensatorias, que son modos de adaptar la conducta al contenido esquemático; y quinto, leer y aplicar varias de las sugerencias para promover el cambio de las ideas.
Por otra parte, Ellis y Lega (1993) sobre el método científico para modificar creencias irracionales, afirman que una de las características de la perturbación emocional es el empleo de un pensamiento neurótico poco realista y lógico. Para generar un cambio, proponen que la persona debe aprender a pensar de una manera científica, es decir, planteando hipótesis y soluciones plausibles, y luego sometiéndolas a prueba para valorar si son o no correctas. La clave está en el uso constante de la retroalimentación de la comprobación de las hipótesis más no en el manejo exclusivo de los datos, ya que el objetivo de la TREC es lograr la flexibilidad del pensamiento frente al dogmático propio del neurótico (véase la similitud con la propuesta de Padesky); el método parte de tener en cuenta para este tipo de pensamiento que la ciencia se basa en la comprobación de los hechos, se basa en la lógica sin contradicciones, es flexible y se vale del escepticismo, sin utilizar patrones de comportamiento universales.
Además, un proceso de cambio de creencias irracionales llevado por el terapeuta de la TREC, debe estar guiado en la enseñanza de las siguientes preguntas de autocuestionamiento al paciente: ¿qué creencia irracional sabiendo que es defensiva quiero debatir y eliminar?, ¿puedo mantener racionalmente esta creencia?, ¿existe evidencia de la falsedad de esta creencia?, ¿existe evidencia de la veracidad de esta creencia?, ¿qué sería lo peor que me puede ocurrir hoy si no consigo lo que quiero (o si consigo lo que no quiero)?, ¿qué cosas buenas me pueden ocurrir si no consigo lo que quiero (o consigo lo que no quiero)? (Ellis, 1994; Ellis, Lega & Caballo, 1997).
En la TC por su parte, los procedimientos más utilizados se encuentran las técnicas descritas por J. Beck (2000), previamente estableciendo una conversión de las reglas y las actitudes en presunciones para facilitar la reestructuración. Entre las más utilizadas están el examinar ventajas frente a desventajas; formular paralelos entre creencias disfuncionales y creencias más funcionales; usar el cuestionamiento socrático apoyado en porcentajes; utilizar experimentos conductuales; usar el continuum cognitivo que utiliza porcentajes de atribución desde 0 hasta 100 sobretodo en las culpas; usar la dramatización racional-emocional o el punto-contrapunto desarrollado por J. Young (v.g. Young, 1999); usar un tercero como punto de referencia, analizando, focalizando y dramatizando; actuar “como si” para establecer un distanciamiento conductual; utilizar la autorrevelación, es decir usar la experiencia propia; y la imaginería.
Es importante por finalmente aclarar que el uso de las anteriores técnicas requiere de unas habilidades del terapeuta, encaminadas al establecimiento de una adecuada actitud de cooperación con el paciente que facilite el empirismo colaborativo, un buen rapport desde el inicio de la relación terapéutica, y otros ingredientes de la TC y las demás TCC (v.g. J. Beck, 2000; Beck et al. 1979). El uso de las técnicas también necesita de su adecuada elección a utilizar con cada paciente en particular, por ejemplo, el uso de técnicas que sean utilizadas para modificar supuestos subyacentes, no pueden tener un elevado grado conceptual y sí uno emocional, como la imaginería, juego de roles, etc.; además, en técnicas como generar discrepancia, muchas veces no provoca cambios significativos en el contenido esquemático, ya que en varias ocasiones los significados pueden no ser fácilmente expresados en palabras (Dowd, 2006). Sin embargo, hace falta mayor investigación que soporte empíricamente en este campo del uso de las técnicas en la psicoterapia (Beck, 1995), así como la influencia de las habilidades del terapeuta y las características particulares del paciente (v.g. Flitcroft, James & Freeston, 2007).
Referencias
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